Vorname

Nachname

Straße

Nr.

Zusatz

PLZ

Ort

E-Mail Adresse (optional)

Geburtsdatum

Telefonnummer (Festnetz oder Mobil)

Berechtigter Ermäßigungsgrund gemäß Beförderungsbedingungen für On-Demand-Verkehre (zutreffendes bitte ankreuzen)

Zugang zu einem rollstuhlgerechten Fahrzeug

Schwerbehindertenausweis (mit Wertmarke)

Sonstiges Nahverkehrsticket mit Gültigkeit im RMV-Gebiet

Uniformierter Polizeibeamter (mit Dienstausweis)

Einwilligung eines Erziehungsberechtigten (bei Minderjährigen)

Bei alleiniger Einwilligung durch einen Erziehungsberechtigten: Ich erkläre, dass ich zur Abgabe dieser Erklärung befugt bin, d.h. dass ich entweder allein zur Erziehung berechtigt bin oder mit Zustimmung der/des weiteren Erziehungsberechtigten handle.

Hinweis: Die Registrierung für die Inanspruchnahme der On-Demand-Verkehrsleistungen ist Personen ab dem vollendeten 14. Lebensjahr vorbehalten.

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Informationen zur Verarbeitung Deiner personenbezogenen Daten findest Du hier. Für sämtliche Beförderungsdienstleistungen mit dem Hopper gelten ausschließlich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen. Das Datum der Einreichung wird automatisch gespeichert.

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